Tłumaczenie: Marek Pazurek
PODSTAWY ENDOSKOPII PRZEWODU POKARMOWEGO
Zastosowanie endoskopii
Endoskopia gastroenterologiczna wpłynęła w istotny sposób na diagnostykę i leczenie chorób przewodu pokarmowego. Istnieją określone wskazania i przeciwwskazania dotyczące każdej procedury endoskopowej. Badania te wykonuje się tylko wówczas, jeśli spodziewamy się, że ich wynik wpłynie na postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Zdarza się bowiem, że ewentualne ryzyko powikłań przeważa nad potencjalnymi korzyściami. Każdy pacjent powinien być wstępnie poddany badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu w celu ustalenia wskazań i wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań do endoskopii. Niektóre procedury wymagają odpowiedniego przygotowania i związanego z tym oczyszczenia przewodu pokarmowego lub powstrzymywania się od przyjmowania posiłków, co jest istotne u chorych na cukrzycę, osób z niewydolnością krążenia i niewydolnością nerek, gdzie może być wskazana modyfikacja zaleceń. Wszyscy pacjenci powinni zostać poinformowani o korzyściach i ryzyku wynikającym z proponowanego zabiegu, wyrazić zgodę ustną i pisemną na jego przeprowadzenie oraz otrzymać informację o zasadach przygotowania do badania.
Zasady prawidłowego znieczulenia
Większość procedur endoskopowych wymaga znieczulenia dla zapewnienia bezpieczeństwa i pełnego wykonania badania. Niezależnie od rodzaju preparatu i jego dawki istnieje ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego i układu krążenia, więc u wszystkich znieczulanych pacjentów podczas endoskopii należy kontrolować ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca i częstość oddechu. W wielu ośrodkach podczas zabiegów używa się pulsoksymetru oraz monitora EKG, jednak nie jest pewne, czy rutynowe stosowanie tych kosztownych procedur przynosi istotne korzyści dla pacjenta. Podstawowe znaczenie ma nadzór i wnikliwa ocena kliniczna stanu pacjenta. Należy przerwać procedurę endoskopową w przypadku pojawienia się istotnych zaburzeń ze strony układu krążenia i oddechowego. Jeżeli występują objawy przedawkowania benzodwuazepin, można zastosować ich antagonistę - flumazenil, a opiatów - nalokson, jednak nie należy ich używać rutynowo dla przerwania sedacji. Stopniowane dawkowanie środków znieczulających jest najlepszym sposobem zapobiegania objawom niepożądanym podczas procedur endoskopowych
Profilaktyka antybiotykowa
Rola profilaktyki antybiotykowej zabezpieczającej przed wystąpieniem bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub bakteriemii u pacjentów z protezami (np. naczyniowymi) nie jest do końca ustalona. W oparciu o udokumentowane ryzyko wystąpienia bakteriemii i rozwoju infekcji po zabiegach endoskopowych, Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego (American Society of Gastro- intestinal Endoscopy) zaleca profilaktyczną antybiotykoterapię przed zabiegami endoskopowymi w wybranych sytuacjach klinicznych (tab. 76.1). W wielu jednak przypadkach brak jest jednoznacznych rekomendacji i decyzja o zastosowaniu profilaktyki antybiotykowej powinna zależeć wyłącznie od lekarza prowadzącego. Niektóre antybiotyki są kosztowne i mogą powodować wystąpienie reakcji alergicznych, co powinno być brane pod uwagę przed ich zastosowaniem. Standardowo podaje się pozajelitowo ampicylinę w dawce 1-2 g i gentamycynę 1,5 mg/kg m.c. (nie więcej niż 80 mg) w 30 minut przed procedurą endoskopową oraz doustnie 1,5 g amoksycyliny 6 godzin po jej zakończeniu. Doustną amoksycylinę można zastąpić pozajelitowym podaniem ampicyliny i gentamycyny w takiej samej dawce 8 godzin po zakończeniu procedury endoskopowej. Pacjentom uczulonym na penicylinę, zamiast ampicyliny podaje się dożylnie 1 g wankomycyny.
Zaburzenia układu krzepnięcia
Zaburzenia krzepnięcia nie są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do endoskopii, ale wykonanie biopsji może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Aby zapewnić bezpieczeństwo, należy wyrównać istniejące zaburzenia krzepnięcia przed wszelkimi endoskopowymi zabiegami terapeutycznymi, w tym przez- skórną gastrostomią (percutaneous endoscopic gastrostomy - PEG), polipektomią i tamowaniem krwawienia. Wydłużenie czasu protrombinowego nie związane z leczeniem preparatami przeciwkrzepliwymi może wymagać pozajelitowego podania witaminy K. Jeżeli takie postępowanie jest nieskuteczne lub zabieg endoskopowy wykonujemy ze wskazań nagłych, należy podać świeżo mrożone osocze. Leki przeciwpłytkowe (np. aspiryna) powinny być odstawione 7-10 dni przed planowanym zabiegiem endoskopowym i zostać ponownie podane po tym samym czasie. Nie udowodniono, aby rutynowa endoskopia z polipektomią wiązała się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia u pacjentów stosujących codziennie aspirynę W zależności od sytuacji klinicznej warfaryna powinna być odstawiona 5-7 dn; [2-3 dla acenokumarolu według wytycznych Polskiego Towarzystwa Kardiologii (PTK) - przyp. tłum.] przed zabiegiem i ponownie włączona do leczenia 1-2 dm po zakończeniu zabiegu. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do przerwania leczenia doustnymi antykoagulantami, należy zastosować jeden z dwóch niżej opisanych schematów postępowania. W pierwszej wersji chory jest hospitalizowany, warfaryna lub acenokumarol odstawione i rozpoczyna się podawanie klasycznej heparyny dożylnie do dwukrotnego wydłużenia czasu kaolinowo-kefalinowego (aPTT). Zabieg wykonujemy 4 godziny po unormowaniu się czasu protrombinowego i odstawieniu heparyny. Jeżeli nie pojawiło się krwawienie związane z procedurą endoskopową, po czterech godzinach od jej zakończenia ponownie podajemy heparynę [w dawce wydłużającej aPTT 1,5 raza - przyp. tłum.], następnie po 12-24 godzinach powracamy do leczenia warfaryną [lub acenokumarolem - przyp. tłum.]. Alternatywnym postępowaniem po odstawieniu warfaryny [lub acenoku- marolu - przyp. tłum.] 5 dni przed procedurą endoskopową, jest zastosowanie he paryny drobnocząsteczkowej podskórnie jeden lub dwa razy dziennie w dawce za leżnej od masy ciała pacjenta. Ostatnią dawkę heparyny drobnocząsteczkowej przed zabiegiem należy podać wieczorem, w dniu poprzedzającym procedurę. W dniu zabiegu heparynę drobnocząsteczkową ponownie podajemy w godzinach wieczornych i utrzymujemy przez 5 dni. W podobnym czasie rozpoczynamy także ponowne leczenie warfaryną [acenokumarolem - przyp. tłum.] w dawce sprzed za biegu. Stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, która może być podawana ambulatoryjnie pozwala uniknąć hospitalizacji.
ENDOSKOPIA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
Wskazania i przeciwwskazania
Większość chorób przełyku, żołądka i dwunastnicy najłatwiej rozpoznaje się przy zastosowaniu panendoskopii. Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego ustaliło wskazania do właściwego stosowania tej procedury w ga stroenterologii (tab. 76.2). Endoskopia terapeutyczna często znajduje zastosowa nie w leczeniu krwawień spowodowanych żylakami przełyku bądź innymi przy czynami, poszerzaniu zwężeń, usuwaniu ciał obcych, leczeniu paliatywnym za awansowanych nowotworów (założenie stentu lub ablacja guza) oraz przezskórnej gastrostomii. Wprowadzenie dłuższych aparatów zwiększyło endoskopowe moż liwości diagnozowania i terapii chorób jelita cienkiego. Enteroskopia jest wskaza na przy przewlekłych krwawieniach z jelita cienkiego oraz przy nieprawidłowo ściach jelita cienkiego uwidocznionych w badaniu radiologicznym (w tym drugim przypadku także dla pobrania bioptatu).
Głównymi przeciwwskazaniami do wykonania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego są: perforacja, niestabilność hemodynamiczna, niewydo lność krążeniowo-oddechowa oraz brak współpracy ze strony pacjenta. Zaburze nia krzepnięcia są względnymi przeciwwskazaniami do endoskopii terapeutycz nej. Założenie przezskórnej gastrostomii jest przeciwwskazane przy braku dostę pu do żołądka, np. po wcześniejszej gastrektomii oraz przy niekorzystnym dla bezpieczeństwa zabiegu położeniu jelita, wątroby lub śledziony.
Przygotowanie i monitorowanie pacjenta
Przed planowaną panendoskopią pacjent nie powinien spożywać stałych pokar mów przez 6-8 godzin, natomiast płynnych - przez 4 godziny. Przy podejrzeniu opóźnionego opróżniania żołądka stosuje się płynną dietę przez 24 godziny przed badaniem, a ostatni posiłek jest spożywany 8-12 godzin przed zabiegiem. Przy całkowitej niedrożności na poziomie odźwiernika, zalegającą treść pokarmową usuwa się za pomocą sondy nosowo-żolądkowej. W przypadku endoskopii ze wskazań nagłych, np. z powodu krwawienia, należy zabezpieczyć pacjenta przed możliwością aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych poprzez jej usu nięcie z żołądka przed zabiegiem, dokładne odsysanie wydzieliny w jego trakcie oraz profilaktyczną intubację dróg oddechowych u pacjenta znieczulonego.
Bezpośrednio przed rozpoczęciem panendoskopii należy znieczulić tylną ścia nę gardła za pomocą środka działającego miejscowo w aerozolu lub w postaci płynu do płukania. Korzystny wpływ tego postępowania jest jednak kwestionowa ny. Ze względu na ryzyko aspiracji treści do dróg oddechowych, znieczulania miejscowego należy unikać u chorych z ostrym krwawieniem i opóźnionym opróżnianiem żołądkowym. Krótko działające benzodwuazepiny (np. midazo- lam) zapewniają wystarczającą sedację z zachowaniem świadomości, pozwalającą na wykonanie diagnostycznej panendoskopii. Dożylne dodawanie opiatów może w mechanizmie synergistycznym nasilić depresyjny wpływ ww. leków na układ oddechowy i krążenia, zwiększając ryzyko powikłań. Dłużej trwające zabiegi en doskopowe np. gastrostomia przezskórna wymagają zastosowania opiatów dla zapewnienia choremu komfortu. Przeszkolona pielęgniarka endoskopowa powin na w czasie zabiegu stale kontrolować stan kliniczny pacjenta.
Tabela 76.2.
Wskazania do wykonywania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP)
Diagnostyczne
Dolegliwości ze strony GOPP pomimo prób właściwego leczenia
Dolegliwości ze strony GOPP z towarzyszącymi objawami choroby organicznej (spadek masy ciała, brak apetytu)
Nawracające wymioty nieznanego pochodzenia Dysfagia i odynofagia
Objawy choroby refluksowej przełyku nieustępujące podczas leczenia Krwawienie z GOPP
Wskazana biopsja dwunastnicy, jelita czczego lub pobranie treści
Wskazana diagnostyka histopatologiczna w przypadku radiologicznych cech wrzodu przełyku, żołądka, zwężeń GOPP oraz podejrzenia nowotworu
Poszukiwanie żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby w celu ustalenia wskazań do ewentualnej farmakoterapii i leczenia endoskopowego Ocena ostrych uszkodzeń GOPP po spożyciu środków żrących Przed leczeniem innych chorób, gdy na postępowanie wpływa obecność zmian w GOPP (np. stosowanie leków przeciwkrzepliwych)
Terapeutyczne
Leczenie krwawień z GOPP
Usuwanie ciał obcych
Usuwanie zmian polipowatych
Poszerzanie zwężeń dających objawy kliniczne
Paliatywne leczenie zwężeń nowotworowych
Zakładanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii
Skleroterapia i opaskowanie żylaków przełyku*
Usuwanie wczesnych raków przełyku i żołądka metodą mukozektomii *
Drenaż patologicznych zbiorników płynowych do światła przewodu pokarmowego*
W ramach nadzoru
Ocena skuteczności leczenia wybranych wrzodów jamy ustnej, przełyku i żołądka Przełyk Barretta
Zespół polipowatości rodzinnej (familial adenomatous polyposis - FAP)
Polipy gruczolakowate żołądka
Ocena skuteczności leczenia endoskopowego żylaków przełyku
Ocena skuteczności leczenia zmian naczyniowych, jak GAVE [gastric antral vascular ectasia)* Monitorowanie zmian dysplastycznych w żołądku *
Stan po resekcji żołądka z powodu choroby nienowotworowej po 15 latach od zabiegu*
Wywiad rodzinny w kierunku raka żołądka *
Stan po endoskopowym usunięciu wczesnego raka żołądka*
* Podane dodatkowo, według standardów Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG) - przyp. tłum
Wykonanie badania
Wprowadzanie aparatu odbywa się bez lub pod kontrolą wzroku przez tylną część gardła podczas wykonywania przez pacjenta ruchów połykowych. Zaleca się kon trolę wzrokową, ponieważ zabieg jest mniej traumatyczny i umożliwia uwidocz nienie krtani. Standardowa panendoskopia obejmuje dokładną ocenę przełyku, żołądka i dwóch pierwszych odcinków dwunastnicy. Kolonoskop pediatryczny lub enteroskop można wprowadzić do proksymalnego odcinka jelita czczego. Jeli to cienkie można także uwidocznić za pomocą specjalnego enteroskopu wykorzy stującego ruchy perystaltyczne do przesuwania aparatu do dalszego odcinka jelita czczego lub krętego, jednak ten typ instrumentu nie pozwala na pobranie biopsji i wykonanie procedur terapeutycznych.
Ocena histopatologiczna lub cytologiczna pobranego podczas endoskopii ma teriału biopsyjnego lub cytologicznego może uzupełnić procedurę diagnostyczną. W niektórych chorobach (infekcja Helicobacter pylori, zespół złego wchłaniania) wskazane jest także pobranie wycinków z niezmienionej makroskopowo błony śluzowej. Endoskopia GOPP pozwala także na wykonanie zabiegów terapeutycz nych. Przy zastosowaniu pneumatycznych balonów rozszerzających lub sztyw nych rozszerzadeł można skutecznie leczyć dysfagię spowodowaną zwężeniami przełyku lub achalazją. Dla bezpieczeństwa wprowadzanie rozszerzadła sztywne go odbywa się po prowadnicy założonej wcześniej do dystalnej części żołądka pod kontrolą endoskopową. Chociaż kontrola radiologiczna zmniejsza liczbę po wikłań, to nadmierna ekspozycja na promieniowanie i ograniczenia finansowe po wodują, że w wielu ośrodkach nie jest ona stosowana rutynowo. Przy leczeniu przewlekłych lub ostrych krwawień stosuje się elektrokoagulację, sondę cieplną, terapię iniekcyjną oraz fotokoagulację laserową. Duże lub krwawiące żylaki przełyku mogą być leczone przy pomocy skleroterapii iniekcyjnej lub gumowych opasek. Polipy błony śluzowej można usuwać kleszczykami do gorącej biopsji lub pętlą diatermiczną. Mukozektomia endoskopowa może służyć do pobierania ma teriału biopsyjnego z głębszych warstw ściany narządu lub usuwania zmian w ob rębie błony śluzowej po uprzednim wstrzyknięciu płynu (najczęściej soli fizjo logicznej) pod błonę śluzową. Ablację za pomocą fotokoagulacji laserowej lub elektrokoagulacji stosuje się w paliatywnym leczeniu nowotworowych zwężeń przełyku i żołądka. W paliatywnym leczeniu raków przełyku wykorzystuje się także metalowe protezy samorozprężalne.
Powikłania
Diagnostyczna endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego jest bez pieczną procedurą, odsetek poważnych powikłań jest niewielki, a większość z nich jest spowodowana przedawkowaniem środków znieczulających. Należy więc z uwagą ocenić chorego przed planowanym zabiegiem oraz dokładnie go monito rować podczas trwania znieczulenia. Profilaktyczna antybiotykoterapia pozwala na istotne zredukowanie częstości zakażeń ran, które rozwijają się po założeniu endoskopowej przezskórnej gastrostomii. Nie udowodniono korzyści z jej zasto sowania w innych procedurach endoskopowych.
