Gastromed jest partnerem merytorycznym Programu / przeczytaj więcej o programie – kliknij tutaj
Zakład Opieki Zdrowotnej Gastromed został założony we wrześniu 2001 roku. Organem założycielskim był: Gastro-med W. Danilkiewicz i Partnerzy – Lekarze Spółka Partnerska. Pierwsza siedziba ZOZ mieściła się w Lublinie przy ul. Granicznej 23/ 10a.
W listopadzie 2004 spółkę partnerską przekształcono w spółkę komandytową. Ówczesna nazwa: „GASTROMED” W. Danilkiewicz i Wspólnicy Spółka Komandytowa.
W dniu 17.10.2005 siedziba spółki i NZOZ została przeniesiona w nowe miejsce na ul. Wallenroda 2F w Lublinie.
We wrześniu 2012 przekształcono spółkę zmieniając komplementariusza, którym został GASTROMED Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością.
W maju 2013 przenieśliśmy się do nowego budynku zbudowanego specjalnie dla nas przy ul. Onyksowej 10 w Lublinie.
W maju 2014 nastąpiło przekształcenie spółki komandytowej w spółkę z o.o. Po zmianie obecna, pełna nazwa brzmi: GASTROMED Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością. Nazwa skrócona: GASTROMED Sp. z o.o.
Od dnia 07.08.2014 Gastromed Sp. z o.o. należy do GRUPY SCANMED.
GASTROSKOPIA / Czyste Przedszkole
Usługi w ramach NFZ oraz świadczone komercyjnie
Badanie, które Państwu proponujemy wymagać będzie Państwa zgody. Aby tę decyzję ułatwić informujemy na tej stronie oraz w rozmowie wyjaśniającej o rodzaju, znaczeniu i ewentualnych powikłaniach planowanego badania.
DLACZEGO PROPONUJEMY PAŃSTWU TO BADANIE?
Na podstawie przeprowadzonego do tej pory badania lekarskiego (wywiad i badanie fizykalne) oraz ewentualnych badań dodatkowych (np. rentgenowskich) istnieje u Państwa podejrzenie choroby w zakresie przełyku, żołądka lub dwunastnicy. Gastroskopia jest najskuteczniejszą metodą diagnostyczną dla oceny wymienionych części przewodu pokarmowego. Dodatkowo w razie potrzeby istnieje możliwość pobrania wycinków celem stwierdzenia obecności bakterii Helicobacter pylori (odpowiedzialnej za nawroty choroby wrzodowej) lub też oceny mikroskopowej w przypadku stwierdzenia wrzodu żołądka, polipa lub innych zmian. Ma to zasadnicze znaczenie dla wyboru późniejszych metod leczenia. Nie ma obecnie innego badania o podobnych możliwościach diagnostycznych.
Zapraszamy na stronę www Gastromedu
KOLONOSKOPIA / Czyste Przedszkole
Usługi w ramach NFZ oraz świadczone komercyjnie.
Do badania kolonoskopowego całe jelito powinno być dokładnie oczyszczone, dlatego konieczne jest rygorystyczne przestrzeganie zaleceń ogólnych oraz schematu przygotowania jelita. Wskazówki te są opracowane na podstawie naszych wieloletnich doświadczeń, zaleceń Towarzystw Endoskopowych i producentów preparatów. Prosimy zastosować się do tych wskazówek i prosimy niczego nie zmieniać / Kolonoskopia Lublin
Prosimy nie przygotowywać się do badania wcześniej, niż jest to podane niżej.
W ciągu trzech dni przed badaniem prosimy stosować normalną dietę, ale nie należy spożywać pokarmów, zawierających drobne pestki i ziarna (w szczególności: winogron, kiwi, truskawek, malin, arbuzów, jagód, pomidorów, pieczywa z ziarenkami), pokarmów z makiem i tabletek zawierających żelazo.
Badanie, które Państwu proponujemy wymagać będzie Państwa zgody. Aby tę decyzję ułatwić informujemy w tej ulotce oraz w rozmowie wyjaśniającej o rodzaju, znaczeniu i ewentualnych powikłaniach planowanego badania. / Kolonoskopia Lublin
DLACZEGO PROPONUJEMY PAŃSTWU TO BADANIE?
Na podstawie wykonanych dotychczas badań oraz wywiadu lekarskiego podejrzewamy u Państwa istnienie zmian chorobowych w obrębie jelita grubego. W celu dokładnego określenia tych zmian lub wykluczenia ich istnienia, przed ewentualną terapią należy wykonać badania diagnostyczne. Istnieją dwa sposoby badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego poprzez:
- Endoskopową ocenę jelita grubego bądź
- Radiologiczną ocenę za pomocą środka kontrastowego wprowadzanego doodbytniczo
Zastosowanie techniki endoskopowej najczęściej nie wywołuje dolegliwości bólowych lub są one niewielkie (w niektórych przypadkach decyzję o podaniu środka znieczulającego podejmuje się w trakcie badania), a sama ocena jelita jest znacznie dokładniejsza niż przy badaniu metodą radiologiczną. W znacznym stopniu eliminuje także możliwość pominięcia zmian chorobowych. Nie bez znaczenia jest możliwość łączenia badania diagnostycznego (kolonoskopii) z ewentualnym równoczesnym zabiegiem terapeutycznym np. usunięciem polipów, w razie wykrycia tego typu zmian. Możliwe jest pobieranie specjalnymi szczypczykami fragmentów zmienionej chorobowo błony śluzowej do badania histopatologicznego. W badaniu metodą radiologiczną nie ma takiej możliwości ani też łączenia diagnostyki i terapii.
SPRZĘT MEDYCZNY POTRZEBNY DO KOLONOSKOPII
Do badania całego jelita grubego, czyli dolnego odcinka przewodu pokarmowego służy wideokolonoskop, dzięki któremu lekarz ogląda przewód pokarmowy pacjenta na monitorze. Wideokolonoskop jest dezynfekowany przed każdym badaniem zgodnie ze specjalną procedurą w urządzeniach do tego przeznaczonych. Wszystkie narzędzia endoskopowe służące do badań diagnostycznych oraz zabiegów terapeutycznych są sterylizowane. Oba te czynniki zapewniają bezpieczeństwo pacjenta zabezpieczając go przed zakażeniem.
PRZEPROWADZENIE BADANIA
Badanie wykonuje się po odpowiednim przygotowaniu, polegającym na oczyszczeniu jelita z resztek pokarmowych, najczęściej za pomocą doustnie podanych środków przeczyszczających, wspomaganych przez wlewy lub wlewki doodbytnicze. Przygotowanie rozpoczyna się w przeddzień zabiegu, kiedy chory musi zrezygnować z jedzenia i picia innych płynów niż służące do oczyszczenia jelita. W rzadkich przypadkach, ze względu na stan ogólny pacjenta uniemożliwiający tego typu przygotowanie, oczyszczanie jelita polega na kilkudniowej głodówce połączonej z licznymi, doodbytniczymi wlewami czyszczącymi.
Samo badanie wykonywane jest przy zastosowaniu giętkiego kolonoskopu, który wprowadza się przez odbyt do jelita grubego. Zabieg może być okresami bolesny stąd możliwość zastosowania znieczulenia dożylnego w trakcie jego trwania. Ewentualny ból trzeba odróżniać od stale występującego wzdęcia wynikającego z podawania powietrza do światła jelita w celu jego pełnej oceny. Każdy epizod bólu należy zgłosić lekarzowi, a jego stałe utrzymywanie się może być wskazaniem do odstąpienia od dalszej oceny jelita. Pobieranie wycinków podczas badania jest całkowicie bezbolesne. Oglądanie wnętrza dolnego odcinka przewodu pokarmowego trwa zwykle od kilkunastu do kilkudziesięciu minut i jest uzależnione od stopnia przygotowania jelita oraz od budowy anatomicznej wnętrza ciała pacjenta.
MOŻLIWE POWIKŁANIA
Powodzenie badania i pełne bezpieczeństwo nie mogą być zagwarantowane przez żadnego lekarza. Powikłania zdarzają się jednak niezmiernie rzadko (0.35%). Należą do nich: przedziurawienie (perforacja) ściany dolnego odcinka przewodu pokarmowego (0.14 – 0.18%), krwawienie (0.008%), które zwykle wymagają natychmiastowej interwencji endoskopowej lub, w śladowym odsetku, pilnego leczenia operacyjnego. Opisywane były także pojedyncze przypadki odruchowego zatrzymania akcji serca. Śmiertelność z tych powodów jest niezmiernie rzadka. Aby ograniczyć do minimum niebezpieczeństwo krwawienia i przedziurawienia (perforacji) jelita oraz zmniejszyć ryzyko związane z podawaniem środków znieczulających, prosimy o zgłoszenie lekarzowi wszystkich pozytywnych odpowiedzi na następujące pytania:
- Czy istnieje u Państwa zwiększona skłonność do krwawień, szczególnie po drobnych skaleczeniach, po usunięciu zębów, bądź skłonność do powstawania sińców po niewielkich urazach mechanicznych?
- Czy występowały u Państwa objawy uczulenia na leki?
- Czy pobierają Państwo leki wpływające na krzepliwość krwi (np. aspiryna, dikumarol itp.)?
POSTĘPOWANIE PO BADANIU
W przypadku zastosowania znieczulenia nie wolno jeść ani pić przez okres 2 godzin po zabiegu. Również tego dnia, po zastosowaniu znieczulenia, nie wolno prowadzić pojazdów mechanicznych. Proszę informować swojego lekarza, jeśli w ciągu kilku godzin po badaniu będziecie Państwo odczuwać silne bóle jamy brzusznej, albo zaobserwujecie krew w stolcu. Również wystąpienie innych, niejasnych dla Państwa objawów, należy zgłosić pielęgniarce lub lekarzowi. Proszę pytać, jeśli czegoś Państwo nie zrozumieliście, albo jeśli chcecie wiedzieć więcej na temat opisanego badania, wymienionych powikłaniach bądź innych nurtujących problemach związanych z proponowanym badaniem.
Zapraszamy na stronę www Gastromedu
POLIPEKTOMIA / Czyste Przedszkole
Usługi w ramach NFZ oraz świadczone komercyjnie.
Polipektomia, czyli endoskopowe usunięcie polipa w przewodzie pokarmowym.
W naszym ośrodku dysponujemy pełnym zakresem możliwości endoskopowego usunięcia polipów w przewodzie pokarmowym.
Najdrobniejsze polipy (1-3mm) usuwa się szczypcami biopsyjnymi: standardowymi, powiększonymi (typu „jumbo”) lub koagulacyjnymi (tzw. „hot biopsy”).
Małe polipy (4-7mm) odcinane są za pomocą metalowej pętli bez użycia prądu (tzw. „zimna” polipektomia). Metoda ta służy także do odcięcia dużych, płaskich polipów typu LST-NG i wtedy polipa takiego usuwa się w kilku kawałkach.
Polipy większe usuwane są pętlą metalową z użyciem prądu (tzw. „gorąca” polipektomia). Czasami zachodzi potrzeba „rozwarstwienia” ściany np. jelita, czyli „uniesienia” śluzówki, by zapobiec oparzeniu głębszych warstw ściany przewodu pokarmowego i przedziurawienia ściany. I wtedy wstrzykuje się płyn w ścianę jelita specjalną, jednorazową igłą. Zazwyczaj jest to roztwór soli fizjologicznej, ale jeśli jest taka potrzeba, dodawane są: adrenalina i specjalny barwnik (indygokarmin lub błękit metylenowy)
Zapraszamy na stronę www Gastromedu
LECZENIE NIETRZYMANIA MOCZU - AKCJA TRZYMAM Z WAMI
NIETRZYMANIE MOCZU / Gastromed Lublin / Czyste Przedszkole
Nietrzymanie Moczu / NTM
Akcja “Trzymam z Wami” jest kierowana do kobiet z Lublina i okolic. Nietrzymanie moczu (NTM) to niezależny od woli wyciek moczu. Stanowi poważny problem społeczny i ze względu na częstość występowania ma charakter choroby cywilizacyjnej. Dotyczy kobiet po ciąży, po zabiegach ginekologicznych
i onkologicznych. Nietrzymanie może dotknąć osoby chore na pochp, os. palące papierosy lub z wysokim ciśnieniem. Również kobiety chore neurologicznie,
z zespołem bolesnej miednicy i w wielu, wielu innych przypadkach, które opisaliśmy.
Poznaj sposoby leczenia NTM i dołącz do Akcji “Trzymam z Wami”.
Zapraszamy na stronę www Akcji
Kogo dotyczy:
Kobiety
– po porodzie
– po ciąży
– choroby układu oddechowego (przewlekły kaszel) – wzrost ciśnienia brzusznego
– praca fizyczna (podnoszenie ciężarów)
– po zabiegach ginekologicznych i onkologicznych w miednicy mniejszej, wynikające z zaburzeń statyki i z odnerwienia
– choroby neurologiczne – SM, choroba Parkinsona, dyskopatia, urazy kręgosłupa
Mężczyźni
– po zabiegach urologicznych i onkologicznych z uszkodzeniem zwieracza lub jego unerwienia np. po prostatektomii radykalnej
– po zabiegach na miednicy mniejszej z uszkodzeniem splotów miednicznych
– choroby neurologiczne – SM, choroba Parkinsona, dyskopatia, urazy kręgosłupa
– wtórne do przeszkody podpęcherzowej – np. przerost gruczołu krokowego, zwężenie szyi pęcherza
– pęcherz nadreaktywny
Nietrzymanie moczu (NTM) to niezależny od woli wyciek moczu. Wyróżnia się trzy główne rodzaje nietrzymania moczu: wysiłkowe, naglące i mieszane.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
Wyciek moczu podczas wysiłku fizycznego, kichania, kaszlu. Występuje najczęściej spośród wszystkich wymienionych rodzajów NTM. Szacuje się, że na tę postać NTM cierpi około 40% wszystkich osób z nietrzymaniem moczu. Zdecydowana większość osób cierpiących na wysiłkowe NTM to kobiety. Wiąże się to przede wszystkim
z charakterystycznymi dla tej grupy czynnikami ryzyka, takimi jak zmiany hormonalne w okresie menopauzy
czy porody i ciąże. Dodatkowo, objawy mogą nasilać się w wyniku stosowania niektórych leków, palenia tytoniu, spożywania dużych ilości kofeiny. Chorobie sprzyja również otyłość, uporczywy kaszel (choroby płuc), przewlekłe zaparcia (zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej), podnoszenie ciężarów.
Naglące nietrzymanie moczu
Wyciek moczu poprzedzony uczuciem parcia naglącego (nagłej, niemożliwej do opanowania potrzeby oddania moczu). Dotyka 1/3 wszystkich chorych, jest to jeden z objawów zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB – overactive bladder). Przyczyną występowania tego rodzaju nietrzymania mogą być m.in. operacje miednicy mniejszej z uszkodzeniem unerwienia, przerost gruczołu krokowego oraz choroby neurologiczne. Coraz częściej występuje jako schorzenie idiopatyczne – nie udaje się odnaleźć przyczyny, które może być skojarzone z przewlekłym stresem. Często towarzyszy innym zaburzeniom czynnościowym np. zespół jelita drażliwego.
Mieszane nietrzymanie moczu
Wyciek moczu związany z parciem naglącym oraz wysiłkiem, kichaniem, kaszlem. Najbardziej niewdzięczna postać nietrzymania, bowiem nie daje się w leczeniu stosować tylko jednej metody terapeutycznej. Operacja założenia taśmy podcewkowej może paradoksalnie nasilić objawy.
Nietrzymanie moczu niezależnie od postaci jest bardzo negatywnie odbierane przez pacjentów, ponieważ, w ich opinii, powoduje znaczne pogorszenie jakości życia. Przede wszystkim utrudnia choremu funkcjonowanie w społeczeństwie i często zmusza do ograniczeń w relacjach społecznych, w tym w życiu towarzyskim, powodując spadek poczucia własnej wartości i dyskomfort psychiczny. Generuje też wymierne koszty zarówno po stronie pacjentka jak i NFZ.
PRZYCHODNIA LEKARZY RODZINNYCH
LEKARZE RODZINNI / Czyste Przedszkole
Usługi świadczone w ramach NFZ.
PRZEZIĘBIENIE
Przeziębienie to najczęstsza infekcja górnych dróg oddechowych, na którą składa się zespół objawów chorobowych narastających stopniowo i związanych z zapaleniem błony śluzowej nosa, zatok przynosowych i gardła. Często objawom przeziębienia towarzyszy gorączka. Przyczyną przeziębienia są wirusy, dlatego w leczeniu przeziębienia nie stosuje się antybiotyków.
Na przeziębienia najczęściej chorują dzieci ok. 4-8 razy w roku, dorośli dwa razy rzadziej.
Warto wiedzieć, że Gastromed jest wiodącym ośrodkiem specjalizującym się w profesjonalnej diagnostyce i leczeniu chorób przewodu pokarmowego z możliwością wykonywania zabiegów zarówno w trybie ambulatoryjnym jak i szpitalnym.
Nasi podopieczni w ramach poradni POZ mogą korzystać z pełnej diagnostyki laboratoryjnej oraz diagnostyki obrazowej w tym USG, RTG i tomografii komputerowej na miejscu.
Gastromed oferuje porady lekarzy specjalistów w ramach umowy z NFZ, jak też poza kontraktem.
Poradnie w ramach umowy z NFZ
• Chirurgii ogólnej
• Chirurgii onkologicznej
• Diabetologiczna
• Endokrynologiczna
• Gastroenterologiczna
• Proktologiczna
• Psychologiczna
Poradnie poza kontraktem
• Chorób metabolicznych
• Dietetyczna
• Gastroenterologiczna dla dzieci
• Kardiologiczna
• Nefrologiczna
• Onkologiczna
• Ortopedyczna
• Chorób jamy ustnej
• Urologiczna / Operacja zmniejszania żołądka
Tłumaczenie: Marek Pazurek
PODSTAWY ENDOSKOPII PRZEWODU POKARMOWEGO
Zastosowanie endoskopii
Endoskopia gastroenterologiczna wpłynęła w istotny sposób na diagnostykę i leczenie chorób przewodu pokarmowego. Istnieją określone wskazania i przeciwwskazania dotyczące każdej procedury endoskopowej. Badania te wykonuje się tylko wówczas, jeśli spodziewamy się, że ich wynik wpłynie na postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Zdarza się bowiem, że ewentualne ryzyko powikłań przeważa nad potencjalnymi korzyściami. Każdy pacjent powinien być wstępnie poddany badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu w celu ustalenia wskazań i wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań do endoskopii. Niektóre procedury wymagają odpowiedniego przygotowania i związanego z tym oczyszczenia przewodu pokarmowego lub powstrzymywania się od przyjmowania posiłków, co jest istotne u chorych na cukrzycę, osób z niewydolnością krążenia i niewydolnością nerek, gdzie może być wskazana modyfikacja zaleceń. Wszyscy pacjenci powinni zostać poinformowani o korzyściach i ryzyku wynikającym z proponowanego zabiegu, wyrazić zgodę ustną i pisemną na jego przeprowadzenie oraz otrzymać informację o zasadach przygotowania do badania.
Zasady prawidłowego znieczulenia
Większość procedur endoskopowych wymaga znieczulenia dla zapewnienia bezpieczeństwa i pełnego wykonania badania. Niezależnie od rodzaju preparatu i jego dawki istnieje ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego i układu krążenia, więc u wszystkich znieczulanych pacjentów podczas endoskopii należy kontrolować ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca i częstość oddechu. W wielu ośrodkach podczas zabiegów używa się pulsoksymetru oraz monitora EKG, jednak nie jest pewne, czy rutynowe stosowanie tych kosztownych procedur przynosi istotne korzyści dla pacjenta. Podstawowe znaczenie ma nadzór i wnikliwa ocena kliniczna stanu pacjenta. Należy przerwać procedurę endoskopową w przypadku pojawienia się istotnych zaburzeń ze strony układu krążenia i oddechowego. Jeżeli występują objawy przedawkowania benzodwuazepin, można zastosować ich antagonistę - flumazenil, a opiatów - nalokson, jednak nie należy ich używać rutynowo dla przerwania sedacji. Stopniowane dawkowanie środków znieczulających jest najlepszym sposobem zapobiegania objawom niepożądanym podczas procedur endoskopowych
Profilaktyka antybiotykowa
Rola profilaktyki antybiotykowej zabezpieczającej przed wystąpieniem bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub bakteriemii u pacjentów z protezami (np. naczyniowymi) nie jest do końca ustalona. W oparciu o udokumentowane ryzyko wystąpienia bakteriemii i rozwoju infekcji po zabiegach endoskopowych, Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego (American Society of Gastro- intestinal Endoscopy) zaleca profilaktyczną antybiotykoterapię przed zabiegami endoskopowymi w wybranych sytuacjach klinicznych (tab. 76.1). W wielu jednak przypadkach brak jest jednoznacznych rekomendacji i decyzja o zastosowaniu profilaktyki antybiotykowej powinna zależeć wyłącznie od lekarza prowadzącego. Niektóre antybiotyki są kosztowne i mogą powodować wystąpienie reakcji alergicznych, co powinno być brane pod uwagę przed ich zastosowaniem. Standardowo podaje się pozajelitowo ampicylinę w dawce 1-2 g i gentamycynę 1,5 mg/kg m.c. (nie więcej niż 80 mg) w 30 minut przed procedurą endoskopową oraz doustnie 1,5 g amoksycyliny 6 godzin po jej zakończeniu. Doustną amoksycylinę można zastąpić pozajelitowym podaniem ampicyliny i gentamycyny w takiej samej dawce 8 godzin po zakończeniu procedury endoskopowej. Pacjentom uczulonym na penicylinę, zamiast ampicyliny podaje się dożylnie 1 g wankomycyny.
Zaburzenia układu krzepnięcia
Zaburzenia krzepnięcia nie są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do endoskopii, ale wykonanie biopsji może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Aby zapewnić bezpieczeństwo, należy wyrównać istniejące zaburzenia krzepnięcia przed wszelkimi endoskopowymi zabiegami terapeutycznymi, w tym przez- skórną gastrostomią (percutaneous endoscopic gastrostomy - PEG), polipektomią i tamowaniem krwawienia. Wydłużenie czasu protrombinowego nie związane z leczeniem preparatami przeciwkrzepliwymi może wymagać pozajelitowego podania witaminy K. Jeżeli takie postępowanie jest nieskuteczne lub zabieg endoskopowy wykonujemy ze wskazań nagłych, należy podać świeżo mrożone osocze. Leki przeciwpłytkowe (np. aspiryna) powinny być odstawione 7-10 dni przed planowanym zabiegiem endoskopowym i zostać ponownie podane po tym samym czasie. Nie udowodniono, aby rutynowa endoskopia z polipektomią wiązała się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia u pacjentów stosujących codziennie aspirynę W zależności od sytuacji klinicznej warfaryna powinna być odstawiona 5-7 dn; [2-3 dla acenokumarolu według wytycznych Polskiego Towarzystwa Kardiologii (PTK) - przyp. tłum.] przed zabiegiem i ponownie włączona do leczenia 1-2 dm po zakończeniu zabiegu. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do przerwania leczenia doustnymi antykoagulantami, należy zastosować jeden z dwóch niżej opisanych schematów postępowania. W pierwszej wersji chory jest hospitalizowany, warfaryna lub acenokumarol odstawione i rozpoczyna się podawanie klasycznej heparyny dożylnie do dwukrotnego wydłużenia czasu kaolinowo-kefalinowego (aPTT). Zabieg wykonujemy 4 godziny po unormowaniu się czasu protrombinowego i odstawieniu heparyny. Jeżeli nie pojawiło się krwawienie związane z procedurą endoskopową, po czterech godzinach od jej zakończenia ponownie podajemy heparynę [w dawce wydłużającej aPTT 1,5 raza - przyp. tłum.], następnie po 12-24 godzinach powracamy do leczenia warfaryną [lub acenokumarolem - przyp. tłum.]. Alternatywnym postępowaniem po odstawieniu warfaryny [lub acenoku- marolu - przyp. tłum.] 5 dni przed procedurą endoskopową, jest zastosowanie he paryny drobnocząsteczkowej podskórnie jeden lub dwa razy dziennie w dawce za leżnej od masy ciała pacjenta. Ostatnią dawkę heparyny drobnocząsteczkowej przed zabiegiem należy podać wieczorem, w dniu poprzedzającym procedurę. W dniu zabiegu heparynę drobnocząsteczkową ponownie podajemy w godzinach wieczornych i utrzymujemy przez 5 dni. W podobnym czasie rozpoczynamy także ponowne leczenie warfaryną [acenokumarolem - przyp. tłum.] w dawce sprzed za biegu. Stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, która może być podawana ambulatoryjnie pozwala uniknąć hospitalizacji.
ENDOSKOPIA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
Wskazania i przeciwwskazania
Większość chorób przełyku, żołądka i dwunastnicy najłatwiej rozpoznaje się przy zastosowaniu panendoskopii. Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego ustaliło wskazania do właściwego stosowania tej procedury w ga stroenterologii (tab. 76.2). Endoskopia terapeutyczna często znajduje zastosowa nie w leczeniu krwawień spowodowanych żylakami przełyku bądź innymi przy czynami, poszerzaniu zwężeń, usuwaniu ciał obcych, leczeniu paliatywnym za awansowanych nowotworów (założenie stentu lub ablacja guza) oraz przezskórnej gastrostomii. Wprowadzenie dłuższych aparatów zwiększyło endoskopowe moż liwości diagnozowania i terapii chorób jelita cienkiego. Enteroskopia jest wskaza na przy przewlekłych krwawieniach z jelita cienkiego oraz przy nieprawidłowo ściach jelita cienkiego uwidocznionych w badaniu radiologicznym (w tym drugim przypadku także dla pobrania bioptatu).
Głównymi przeciwwskazaniami do wykonania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego są: perforacja, niestabilność hemodynamiczna, niewydo lność krążeniowo-oddechowa oraz brak współpracy ze strony pacjenta. Zaburze nia krzepnięcia są względnymi przeciwwskazaniami do endoskopii terapeutycz nej. Założenie przezskórnej gastrostomii jest przeciwwskazane przy braku dostę pu do żołądka, np. po wcześniejszej gastrektomii oraz przy niekorzystnym dla bezpieczeństwa zabiegu położeniu jelita, wątroby lub śledziony.
Przygotowanie i monitorowanie pacjenta
Przed planowaną panendoskopią pacjent nie powinien spożywać stałych pokar mów przez 6-8 godzin, natomiast płynnych - przez 4 godziny. Przy podejrzeniu opóźnionego opróżniania żołądka stosuje się płynną dietę przez 24 godziny przed badaniem, a ostatni posiłek jest spożywany 8-12 godzin przed zabiegiem. Przy całkowitej niedrożności na poziomie odźwiernika, zalegającą treść pokarmową usuwa się za pomocą sondy nosowo-żolądkowej. W przypadku endoskopii ze wskazań nagłych, np. z powodu krwawienia, należy zabezpieczyć pacjenta przed możliwością aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych poprzez jej usu nięcie z żołądka przed zabiegiem, dokładne odsysanie wydzieliny w jego trakcie oraz profilaktyczną intubację dróg oddechowych u pacjenta znieczulonego.
Bezpośrednio przed rozpoczęciem panendoskopii należy znieczulić tylną ścia nę gardła za pomocą środka działającego miejscowo w aerozolu lub w postaci płynu do płukania. Korzystny wpływ tego postępowania jest jednak kwestionowa ny. Ze względu na ryzyko aspiracji treści do dróg oddechowych, znieczulania miejscowego należy unikać u chorych z ostrym krwawieniem i opóźnionym opróżnianiem żołądkowym. Krótko działające benzodwuazepiny (np. midazo- lam) zapewniają wystarczającą sedację z zachowaniem świadomości, pozwalającą na wykonanie diagnostycznej panendoskopii. Dożylne dodawanie opiatów może w mechanizmie synergistycznym nasilić depresyjny wpływ ww. leków na układ oddechowy i krążenia, zwiększając ryzyko powikłań. Dłużej trwające zabiegi en doskopowe np. gastrostomia przezskórna wymagają zastosowania opiatów dla zapewnienia choremu komfortu. Przeszkolona pielęgniarka endoskopowa powin na w czasie zabiegu stale kontrolować stan kliniczny pacjenta.
Tabela 76.2.
Wskazania do wykonywania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP)
Diagnostyczne
Dolegliwości ze strony GOPP pomimo prób właściwego leczenia
Dolegliwości ze strony GOPP z towarzyszącymi objawami choroby organicznej (spadek masy ciała, brak apetytu)
Nawracające wymioty nieznanego pochodzenia Dysfagia i odynofagia
Objawy choroby refluksowej przełyku nieustępujące podczas leczenia Krwawienie z GOPP
Wskazana biopsja dwunastnicy, jelita czczego lub pobranie treści
Wskazana diagnostyka histopatologiczna w przypadku radiologicznych cech wrzodu przełyku, żołądka, zwężeń GOPP oraz podejrzenia nowotworu
Poszukiwanie żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby w celu ustalenia wskazań do ewentualnej farmakoterapii i leczenia endoskopowego Ocena ostrych uszkodzeń GOPP po spożyciu środków żrących Przed leczeniem innych chorób, gdy na postępowanie wpływa obecność zmian w GOPP (np. stosowanie leków przeciwkrzepliwych)
Terapeutyczne
Leczenie krwawień z GOPP
Usuwanie ciał obcych
Usuwanie zmian polipowatych
Poszerzanie zwężeń dających objawy kliniczne
Paliatywne leczenie zwężeń nowotworowych
Zakładanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii
Skleroterapia i opaskowanie żylaków przełyku*
Usuwanie wczesnych raków przełyku i żołądka metodą mukozektomii *
Drenaż patologicznych zbiorników płynowych do światła przewodu pokarmowego*
W ramach nadzoru
Ocena skuteczności leczenia wybranych wrzodów jamy ustnej, przełyku i żołądka Przełyk Barretta
Zespół polipowatości rodzinnej (familial adenomatous polyposis - FAP)
Polipy gruczolakowate żołądka
Ocena skuteczności leczenia endoskopowego żylaków przełyku
Ocena skuteczności leczenia zmian naczyniowych, jak GAVE [gastric antral vascular ectasia)* Monitorowanie zmian dysplastycznych w żołądku *
Stan po resekcji żołądka z powodu choroby nienowotworowej po 15 latach od zabiegu*
Wywiad rodzinny w kierunku raka żołądka *
Stan po endoskopowym usunięciu wczesnego raka żołądka*
* Podane dodatkowo, według standardów Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG) - przyp. tłum
Wykonanie badania
Wprowadzanie aparatu odbywa się bez lub pod kontrolą wzroku przez tylną część gardła podczas wykonywania przez pacjenta ruchów połykowych. Zaleca się kon trolę wzrokową, ponieważ zabieg jest mniej traumatyczny i umożliwia uwidocz nienie krtani. Standardowa panendoskopia obejmuje dokładną ocenę przełyku, żołądka i dwóch pierwszych odcinków dwunastnicy. Kolonoskop pediatryczny lub enteroskop można wprowadzić do proksymalnego odcinka jelita czczego. Jeli to cienkie można także uwidocznić za pomocą specjalnego enteroskopu wykorzy stującego ruchy perystaltyczne do przesuwania aparatu do dalszego odcinka jelita czczego lub krętego, jednak ten typ instrumentu nie pozwala na pobranie biopsji i wykonanie procedur terapeutycznych.
Ocena histopatologiczna lub cytologiczna pobranego podczas endoskopii ma teriału biopsyjnego lub cytologicznego może uzupełnić procedurę diagnostyczną. W niektórych chorobach (infekcja Helicobacter pylori, zespół złego wchłaniania) wskazane jest także pobranie wycinków z niezmienionej makroskopowo błony śluzowej. Endoskopia GOPP pozwala także na wykonanie zabiegów terapeutycz nych. Przy zastosowaniu pneumatycznych balonów rozszerzających lub sztyw nych rozszerzadeł można skutecznie leczyć dysfagię spowodowaną zwężeniami przełyku lub achalazją. Dla bezpieczeństwa wprowadzanie rozszerzadła sztywne go odbywa się po prowadnicy założonej wcześniej do dystalnej części żołądka pod kontrolą endoskopową. Chociaż kontrola radiologiczna zmniejsza liczbę po wikłań, to nadmierna ekspozycja na promieniowanie i ograniczenia finansowe po wodują, że w wielu ośrodkach nie jest ona stosowana rutynowo. Przy leczeniu przewlekłych lub ostrych krwawień stosuje się elektrokoagulację, sondę cieplną, terapię iniekcyjną oraz fotokoagulację laserową. Duże lub krwawiące żylaki przełyku mogą być leczone przy pomocy skleroterapii iniekcyjnej lub gumowych opasek. Polipy błony śluzowej można usuwać kleszczykami do gorącej biopsji lub pętlą diatermiczną. Mukozektomia endoskopowa może służyć do pobierania ma teriału biopsyjnego z głębszych warstw ściany narządu lub usuwania zmian w ob rębie błony śluzowej po uprzednim wstrzyknięciu płynu (najczęściej soli fizjo logicznej) pod błonę śluzową. Ablację za pomocą fotokoagulacji laserowej lub elektrokoagulacji stosuje się w paliatywnym leczeniu nowotworowych zwężeń przełyku i żołądka. W paliatywnym leczeniu raków przełyku wykorzystuje się także metalowe protezy samorozprężalne.
Powikłania
Diagnostyczna endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego jest bez pieczną procedurą, odsetek poważnych powikłań jest niewielki, a większość z nich jest spowodowana przedawkowaniem środków znieczulających. Należy więc z uwagą ocenić chorego przed planowanym zabiegiem oraz dokładnie go monito rować podczas trwania znieczulenia. Profilaktyczna antybiotykoterapia pozwala na istotne zredukowanie częstości zakażeń ran, które rozwijają się po założeniu endoskopowej przezskórnej gastrostomii. Nie udowodniono korzyści z jej zasto sowania w innych procedurach endoskopowych.